通園バスの子どもの置き去りの原因となる代表的なヒューマンエラーとその対処方法について

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通園バス置き去りの原因となるヒューマンエラーと原因

幼稚園バスに子どもが置き去りにされる事例が発生し、全国の幼稚園やこども園ではさまざまな安全対策をしています。

しかし、よくある対処方法には問題点もあります。

今回は、よくある対処方法だけでは安心できない理由と、より安全な幼稚園バスを目指すためにできることを紹介します。

園バスやスクールバスに子どもを置き去りにしてしまう事例が後を絶ちません。

原因のほとんどは、ヒューマンエラーといっても過言ではありません。

ヒューマンエラーは、文字通り「人が意図しないで起こしてしまうミス」です。しかし、ヒューマンエラーの中にはミスでは済まされない結果を招くものも多く迅速な対処が必要です。

今回は、園バスの子ども置き去りの原因となる数あるヒューマンエラーの中から、代表的なものをピックアップして具体的な対処方法をお話しします。

・「きっと大丈夫だろう」が原因:「慣れと甘さと疲れ」

ヒューマンエラーの3要素

「きっと大丈夫だろう」と軽く考えたことが最悪の結果を招くことがあります。

過去の通園バスの置き去り事例でも「きっとみんな降りるだろう」と甘く考えていたことが原因のひとつだったのではないでしょうか。

「きっと大丈夫だろう」と考える原因は大きく分けて3つあります。

ひとつ目は「慣れ」です。慣れとは、「いつもと同じ流れだから」「いつもできるから」という思い込みでもあります。

ふたつ目は「甘さ」です。危険を軽く考えてしまう甘さです。

「もしもバスの中に置き去りにされたらどうなるのか」を深く考えず、当たり前の危険を「危険」と察知できない甘さです。

そして最後は「疲れ」です。人間は疲れてしまうと注意力が散漫になります。

ちょっとしたリスクには気がつかなかったり、リスク自体に目をつむり「きっと大丈夫だろう」と思ってしまったりするのです。

・「ヒヤリ・ハッと」の原因:「不注意と経験不足と知識不足」

ヒヤリハットの原因

不注意とは、注意が足りなかったことです。

通園バスの子ども置き去りは、不注意では済まされないことですが、不注意をゼロにすることはできません。

さらに経験不足や知識不足は、さまざまなことに気を配る余裕がないため、目の前の業務をこなすだけで手一杯になってしまいます。

不注意の対処方法は、事の重大さに気がつかせることです。

通園バスの子ども置き去りの原因が不注意にあるならば、置き去りの重大さを認識し見回りを徹底すればいいのです。

しかし「徹底」しても起きることがヒューマンエラーです。

不注意や経験知識不足は「改善」できたとしても、人の力だけで「ゼロ」にすることはできません。

・思い込みが原因「連絡不足と省略」

思い込みの原因

万が一、バスに子どもが置き去りにされたとしても、教室で出欠確認がされていれば、すぐに置き去りに気がつくはずです。

当たり前にやるべきことがいくつも省略されたことによって悲しい事例が起きます。

職員が「あの子がいない」と気が付いた時点で、担当者に連絡がされ、スムーズに確認作業が進むことが一般的な流れです。

しかし「きっと欠席だ」と思い込み、確認作業を省略してしまうことがあります。

すべての職員にやるべきことの優先順位が統一されていればいいのですが、

優先順位がバラバラだと効率を優先してしまい、都合のいいように解釈して確認作業を怠ってしまう可能性があります。

すべての職員の価値観を統一し、優先順位も統一する方法として
「すべてをマニュアル化すること」があります。

マニュアル化にはメリットもありますが、融通がきかなくなるデメリットもあります。 

・雰囲気が原因:「集団欠陥とリンゲルマン効果」

リンゲルマン効果

集団欠陥とは「職場の空気感」です。園バスは、決められた時間にバス停に到着します。

そのため「時刻通りに運航すること」が第一優先される雰囲気になってしまい、点呼や確認がおろそかになることがあります。

客観的に考えれば「多少遅れても点呼と確認はすべきだ」とわかるのですが、
職場の空気が「時間通りに運航すべき」となっていると集団欠陥がおきるのです。

また、集団の心理にリンゲルマン効果とよばれるものがあります。

これは「きっと誰かがやってくれる」という心理です。園バスに職員が1人で乗務していたら、すべての業務を1人でやらなければなりません。

きっと「自分がやらなくては」という責任感がわくでしょう。

しかし、職員が2人になると話は変わります。お互いに「きっと相手がやってくれる」と考えてしまい、結局「だれもやらなかった」という事態になるのです。

集団欠陥とリンゲルマン効果は種類が違いますが「雰囲気で判断する」という共通点があります。

・園バスの子ども置き去りの原因となるヒューマンエラーに対する対処方法

SOS-0001(1)

ヒューマンエラーに対して「人間の意識や行動を変えるだけ」では不十分です。

不注意や慣れは、どんなに気をつけてもゼロにすることはできません。

すべての業務をマニュアル化して徹底しても省略行動やリンゲルマン効果が出ればヒューマンエラーは繰り返されます。

ヒューマンエラーに対処するためには、人の能力や行動に頼らないシステムを導入することがポイントです。

政府では、以下の方式が安全装置の具体的な仕様として検討しているとの事です。

(1)バスのエンジン停止後、一定時間で警告音が鳴り、車内後部のボタンを押して音を止める過程で目視確認を促す

(2)取り残された子どもをセンサーで感知する

弊社の「SOS-0001」は、通園バス車内に子どもが置き去りにされていないかの確認をAIカメラが行う「完全自動化の安全装置」です。

エンジンを切るだけでシステムが起動し、異常を察知するため「起動し忘れた」というヒューマンエラーも心配ありません。

そうすることで確認のオートメーション化の実現が可能となります。

・おわりに

ヒューマンエラーは、エラーをされた側はもちろんですが、エラーをした側にも心に深い傷を残します。

子どもを守るために徹底した目視確認はもちろん必要ですが、人間のやることに完璧はありません。

子どもと職員を守るためにもバス車内置き去り防止システム「SOS-0001」を導入してみてはいかがでしょうか。

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